Приложение 4
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к Правилам противопожарного режима
в Российской Федерации
|
Организация |
УТВЕРЖДАЮ*
|
|
|
Предприятие |
|
|
|
Цех |
|
|
|
|
(руководитель или лицо, ответственное за пожарную безопасность, должность, ф.и.о.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
" " ___________ 20__г. |
|
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение огневых работ
1. Выдан (кому)_____________________________________________________________________________________
(должность руководителя работ,
__________________________________________________________________________________________________
ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)
2. На выполнение работ______________________________________________________________________________
(указывается характер и содержание работы)
__________________________________________________________________________________________________
3. Место проведения работ____________________________________________________________________________
(отделение, участок, установка,
__________________________________________________________________________________________________
аппарат, выработка, помещение )
4. Состав исполнителей
|
№ п/п |
Ф.И.О. исполнителей |
Квалификация (разряд) |
Инструктаж о мерах пожарной безопасности получил |
|
|
подпись |
дата |
|||
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
5. Планируемое время проведения работ:
Начало ________ время ________ дата
Окончание _____ время ________ дата
6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения работ __
____________________________________
(указываются организационные и технические меры пожарной безопасности,
_________________________________________________________________________________________
осуществляемые при подготовке места проведения работ)
|
7. Согласовано: со службами объекта, на котором будут производиться огневые работы |
_____________________________________________________ (название службы, _____________________________________________________ ф.и.о. ответственного, подпись, дата) |
|
|
_____________________________________________________ (цех, участок, _____________________________________________________ ф.и.о. ответственного, подпись, дата) |
8. Место проведения работ подготовлено:
|
Ответственный за подготовку места проведения работ |
_____________________________________________________ (должность, ф.и.о., подпись, _____________________________________________________ дата, время) |
9. Наряд-допуск продлен до __________________________________________
(дата, время, подпись выдавшего наряд,
__________________________________________
ф.и.о., должность)
10. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом 7)
__________________________________________
(название службы, должность ответственного,
___________________________________________
ф.и.о., подпись, дата)
11. Изменение состава бригады исполнителей
|
Введен в состав бригады |
Выведен из состава бригады |
Руководитель работ (подпись) |
||||||
|
ф.и.о. |
с условиями работы ознакомлен, проинструк- тирован (подпись) |
квалификация, разряд, |
выполняемая функция |
дата, время |
ф.и.о. |
дата, время |
выполняемая функция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт
______________________________________________________________________________________________
(руководитель работ, подпись, дата, время)
_____________________________________________
(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
_____________________________________________
ф.и.о., подпись, дата, время)
* Если этого требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.
Наверх